Le mieux qu'on puisse faire, c'est de pas avoir besoin d'accès à la dialyse.
Le Dr John Ross a consacré plus de trente ans à façonner le domaine de l'accès vasculaire. Chirurgien certifié et fondateur du Dialysis Access Institute à Orangeburg, en Caroline du Sud, il a été chercheur principal dans de nombreux essais cliniques, a formé des cliniciens à travers le pays et a joué un rôle déterminant dans la reconnaissance de l'accès vasculaire comme sous-spécialité à part entière en néphrologie.
Le Dr Ross est membre fondateur et ancien vice-président de la Vascular Access Society of the Americas, lauréat du Lifetime Achievement Award de l'American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology, et siège aux comités de rédaction du Journal of Vascular Access et d'Endovascular Today.
Dans cette conversation avec Michelle Gilliland de CKG, le Dr Ross aborde l'importance souvent négligée de la documentation relative à l'accès à la dialyse, le rôle crucial des infirmières dans les résultats cliniques, les innovations émergentes en matière d'accès vasculaire et explique pourquoi il estime que l'impact de l'accès à la dialyse sur la santé cardiaque mérite une attention beaucoup plus grande.
Le rôle crucial de la documentation dans la recherche clinique
Vous avez J'ai participé à de nombreux essais cliniques sur l'accès vasculaire pour la dialyse. Comment une documentation incomplète ou incohérente des pratiques de canulation, des évaluations d'accès, des infiltrations, des événements thrombotiques et autres complications liées à l'accès affecte-t-elle les résultats des essais cliniques et la production de données probantes en situation réelle ?
Rien de ce qu'on fait n'a de sens tant que personne ne parvient à insérer deux aiguilles dans l'accès.
Il ne s'agit pas de cathéters, mais de fistules, de greffes et de nouvelles technologies visant à améliorer l'accès vasculaire. Une opération peut être techniquement parfaite, mais l'accès n'est efficace que lorsqu'il est possible de la canuler régulièrement et d'y administrer des dialyses.
Si ça ne fonctionne pas à la clinique de dialyse, on n'aura rien accompli.
Tout au long de ma carrière, j'ai travaillé avec des infirmières et des techniciens en dialyse qui pratiquaient les canulations depuis 10 ou 15 ans. Leurs compétences étaient extraordinaires. Je me souviens d'ailleurs d'une clinique où je ne comprenais pas comment nous obtenions d'aussi bons résultats en matière de fistules. J'y allais le samedi matin et j'observais le personnel à l'œuvre. Ce n'était pas l'intervention chirurgicale qui produisait ces résultats, mais bien l'expertise des infirmières et des techniciens.
C'est pourquoi la documentation est si importante.
Lorsqu'on évalue des technologies destinées à accélérer la maturation des fistules ou à améliorer l'accès vasculaire, les résultats sont directement influencés par les personnes qui effectuent les canulations. C'est un point essentiel.
De nombreuses greffes et dispositifs d'accès biologiques récents exigent des techniques de canulation précises. Une aiguille mal insérée de calibre 15 peut endommager une greffe ou une fistule. Ce qui a fonctionné parfaitement pendant des années peut être compromis par une seule canulation incorrecte.
Quelles sont les données les plus importantes ?
Du point de vue du chirurgien-chercheur, quelles sont les données relatives à l'accès vasculaire les plus fréquemment manquantes ou insuffisamment documentées, et comment cela limite-t-il l'évaluation des performances d'accès et des résultats pour les patients ?
La question fondamentale est simple : l'accès fonctionne-t-il ?
Une fois les aiguilles en place, on a besoin de deux choses pour un accès de dialyse : un débit sanguin adéquat et une cible de canulation utilisable.
L'accès permet-il une dialyse à deux aiguilles ? La canulation était-elle simple ou difficile ? Si vous deviez évaluer la facilité de canulation sur une échelle de 1 à 10, où la situeriez-vous ?
J'ai aussi besoin de savoir ce qui se passe pendant le traitement. La dialyse est-elle efficace ? Les alarmes de la machine se déclenchent-elles fréquemment ? La pression veineuse est-elle élevée ? La pression artérielle est-elle excessivement négative ?
La documentation doit couvrir tout le processus, de la canulation à la décanulation, en passant par la dialyse. Lors du retrait des aiguilles, observe-t-on un saignement prolongé ? L'hémostase est-elle correctement obtenue ?
J'aimerais aussi savoir ce que le clinicien observe lors de l'évaluation de l'accès. Ressent-il un fort frémissement ? Certaines greffes plus récentes produisent un retour palpable moins marqué et peuvent nécessiter une auscultation.
Ces observations sont précieuses. Une documentation détaillée tout au long du processus de traitement nous donne un aperçu complet du fonctionnement de l'accès en situation réelle.
Innovations façonnant l'avenir de l'accès vasculaire
Quelles sont les innovations récentes en matière d'accès vasculaire les plus prometteuses pour améliorer la perméabilité à long terme et la qualité de vie des patients ?
Il est intéressant de noter que notre voie d'accès privilégiée reste la même qu'en 1966 : la fistule radio-céphalique.
Ça montre à quel point la conception originale était efficace.
Parallèlement, nous avons constaté des innovations considérables. Les technologies de création de fistules percutanées continuent de progresser. Des dispositifs comme WavelinQ ont démontré leur potentiel, et plusieurs systèmes de nouvelle génération font actuellement l'objet d'essais cliniques.
On observe aussi l'apparition de dispositifs conçus pour améliorer la maturation des fistules. Des produits comme VASQ et VenoStep sont positionnés autour de l'anastomose artério-veineuse afin d'optimiser les flux sanguins et de favoriser le bon développement de la fistule. Les premiers résultats sont encourageants et des essais cliniques de grande envergure sont en cours.
Du côté des greffes, des progrès significatifs ont également été réalisés.
Les prothèses en PTFE traditionnelles existent depuis des décennies, mais les fabricants continuent de les perfectionner. Certaines sont recouvertes d'héparine pour réduire le risque de thrombose. D'autres intègrent une technologie d'auto-étanchéité, ce qui a eu un impact significatif sur les interventions de dialyse.
L'une des innovations les plus appréciées dans notre établissement est le greffon auto-obturant. Le personnel l'apprécie particulièrement car les saignements après le retrait de l'aiguille sont considérablement réduits. Les patients peuvent ainsi quitter plus rapidement l'unité de dialyse et, pour ceux qui sont dialysés à domicile, l'expérience est nettement moins angoissante.
Les greffes biologiques pourraient constituer une autre avancée majeure. Une technologie prometteuse, actuellement évaluée dans le cadre d'essais cliniques, est conçue pour se résorber progressivement après l'implantation, laissant place aux propres tissus du patient comme conduit. Les premiers résultats internationaux sont impressionnants.
L'objectif est simple : créer un accès durable, résistant aux infections et plus facile à entretenir, tout en améliorant la qualité de vie du patient.
Combler le fossé de communication
Où les problèmes de communication surviennent-ils le plus souvent entre les chirurgiens et les équipes des centres de dialyse ?
Nous créons l'accès, puis le patient se rend ailleurs pour sa dialyse.
C'est là que commence le vrai test.
La communication la plus importante consiste à identifier les problèmes précocement. La pression veineuse augmente-t-elle ? L'efficacité de la dialyse diminue-t-elle ? Observe-t-on de nouvelles difficultés de canulation ?
J'ai besoin de savoir c'est quoi le problème pour pouvoir le résoudre.
Il est tout aussi important de comprendre l'urgence. Est-ce un problème qui doit être évalué immédiatement ? Demain ? La semaine prochaine ?
L'infirmière en dialyse est souvent la mieux placée pour effectuer cette évaluation, car c'est elle qui voit le patient régulièrement.
La communication favorise aussi la collaboration. Lorsqu'une infirmière repère un problème subtil qui nous permet de découvrir une sténose importante avant qu'une thrombose ne survienne, c'est une réussite partagée. On devrait la recontacter et la féliciter : « Vous avez détecté le problème à temps. Bravo ! »
Cette boucle de rétroaction est inestimable.
IA, dossiers médicaux électroniques et avenir de la coordination des soins
Comment les dossiers médicaux électroniques devraient-ils évoluer pour favoriser une meilleure communication et une meilleure coordination entre les infirmières en dialyse, les néphrologues, les interventionnistes et les chirurgiens ?
J'ai travaillé aussi bien à l'époque des graphiques papier qu'à l'ère électronique.
Les dossiers papier n'étaient pas parfaits, mais lorsqu'ils étaient gérés par des personnes compétentes, ils fonctionnaient étonnamment bien.
Aujourd'hui, le défi réside dans la fragmentation de l'information. Après une intervention, plusieurs intervenants ont besoin d'informations. Le service de dialyse, le néphrologue et le dossier médical informatisé en ont besoin.
Éventuellement, j'aimerais voir l'IA directement intégrée au flux de travail.
J'aimerais pouvoir consulter un dossier médical électronique et simplement demander : « Parlez-moi de Mme Jones », et recevoir un résumé concis et cliniquement pertinent.
Dans ma vie personnelle, j'utilise déjà l'IA pour me tenir informé. En voiture, par exemple, je pose des questions sur l'évolution de l'accès à la dialyse et j'obtiens rapidement des informations qui méritent d'être approfondies.
Cela dit, l'IA devrait compléter le jugement clinique, et non le remplacer. Les décisions importantes nécessitent toujours une validation et un examen critique.
L'impact méconnu de l'accès vasculaire sur le cœur
Si vous conceviez de A à Z la section relative à l'accès vasculaire d'un dossier médical électronique, quelles informations seraient obligatoires à recueillir ?
Le domaine qu'on néglige, à mon avis, c'est la santé cardiaque.
Une fistule fonctionnelle peut transporter environ un litre de sang par minute. Cela signifie que le cœur pompe un volume considérable de sang supplémentaire en permanence, même si la dialyse n'a lieu que quelques heures par semaine.
On parle pas assez de ce que ça veut dire à long terme.
J'ai vu des patients, initialement en bonne santé apparente, développer progressivement des symptômes d'insuffisance cardiaque des années après la création de l'accès vasculaire. Quelle proportion de cette atteinte cardiaque est attribuable à l'accès vasculaire lui-même ?
Je pense qu'on devrait surveiller systématiquement la fonction cardiaque des patients dialysés porteurs de fistules et de greffes.
Lorsqu'un patient développe une dyspnée ou une diminution de sa tolérance à l'effort, nous devons évaluer à la fois le cœur et l'accès vasculaire.
Un accès artério-veineux n'est pas simplement une procédure anatomique. C'est une intervention physiologique qui modifie fondamentalement la dynamique du flux sanguin dans tout le corps.
On doit mieux comprendre les conséquences à long terme.
Si j'étais sous dialyse, je voudrais des échocardiographies régulières et une surveillance constante du débit d'accès vasculaire. En fin de compte, il s'agit de préserver la qualité de vie.
Perspectives d'avenir : un avenir au-delà de l'accès à la dialyse
Quels changements aimeriez-vous voir dans les soins rénaux au cours des cinq prochaines années ?
Le meilleur accès pour la dialyse est celui dont on n'a pas besoin.
J'aimerais voir plus de transplantations.
Je blague souvent en disant que l'amour, c'est être prêt à te donner un rein. Dis à quelqu'un : « Je te donnerais bien un rein », et il te rappellera aussitôt.
Mais il y a du vrai dans cette blague.
Les patients les plus heureux que je vois sont ceux qui ont bénéficié d'une greffe réussie. Ils retournent à la clinique souriants, pleins d'énergie, et reprennent le cours de leur vie.
Nous faisons également des progrès dans le domaine des reins artificiels, de la recherche sur la xénogreffe et d'autres technologies transformatrices.
Pour les patients plus jeunes en particulier, mon objectif n'est pas simplement de leur faciliter l'accès aux soins. Mon objectif est de les aider à faire la transition vers la transplantation.
Au bout du compte, ce qui compte le plus, c'est la qualité de vie.
Les patients veulent passer du temps avec leur famille. Ils veulent voir leurs petits-enfants. Ils veulent avoir assez d'énergie pour profiter des moments simples de la vie.
Si on peut les aider à y arriver, on aura réussi.
Et si l'on regarde en arrière dans 50 ans, je soupçonne que plusieurs des procédures actuelles paraîtront primitives.
Mais en attendant mieux, on va continuer à travailler pour améliorer les résultats des patients qui en dépendent.
Car la meilleure chose qu'on puisse faire du point de vue de l'accès à la dialyse, c'est de rendre cet accès inutile.